十二歲可卡公犬Happy(見圖一)去年曾因嚴重的耳道發炎，耳道鈣化，臭氣四逸而至本院做耳道切除術。一年來臭味不再，精神也好多了，體重直線上升。近日因為咳嗽至本院求診 ，精神食慾正常，經初步給藥後並無明顯改善。某日畜主幫其洗澡發現頸部似有腫塊(見圖二)。由於此犬甚為緊張，遂於鎮定後做一詳細檢查。經觸診發現全身淋巴結在短時間內腫大見(圖三 ，圖四)，X-ray亦顯示頸部淋巴結腫大(見圖五)。經做biopsy抹片見許多質地疏鬆的淋巴細胞，並可見到有絲分裂的淋巴球，確定為lymphoma。(見圖六 ，圖七，圖八)Happy經給藥一周後已有改善，頸部淋巴結腫塊已摸不到，其餘淋巴結亦逐漸縮小。(見圖九，圖十)
病因學及流行病學
大約70%患有lymphoma的貓同時也有(feline leukemia virus)FeLV感染。而貓得到(Feline immunodeficiency virus)FIV會增加發展為lymphoma的風險。感染FIV的貓比未受感染的貓將多六倍的風險發展為lymphoma。同時感染FIV及FeLV的貓發展為lymphoma的機會為正常貓的七十五倍。
在狗方面得到lymphoma的因素較多元，因為沒有單一的致病因子被證實，然而基因的組成是顯而易見的。某些品種是好發種，如Boxer，Basset Hound，Rottweiler，Cocker Spaniel，St。Bernard，Scottish Terrier，Airedale Terrier，English Bulldog，and Golden Retriever。而Golden Retrievers，Cocker，Spaniels，and Rottweilers在臨床上又更為常見。
貓咪發生lymphoma的高峰期第一次在大約兩歲時，第二次在十到十二歲時。第一次高峰期時通常FeLV呈陽性，第二次高峰期通常FeLV呈陰性。第一次出現FeLV陽性並有lymphoma的貓平均年齡為三歲 。而FeLV呈陰性但有lymphoma的貓平均年齡為七至八歲。大部分狗發生lymphoma則是在中老年(六到十二歲)
臨床特徵
臨床上常依腫瘤病理組織型態的不同分為Hodgkin’s disease與Non Hodgkin’s Lymphoma(NHL)。兩者臨床症狀類似 ，但Hodgkin’s disease的存活時間較長。
在狗與貓有四個特徵性的變化:
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多中心型:全身性淋巴腺病，牽涉肝臟的，脾臟的或骨髓的或者合併發生
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縱隔型;特徵為縱隔淋巴腺病，不一定有骨髓浸潤。
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腸胃型的:特徵為單一，瀰漫，多發性的腸胃道浸潤。不一定有腹腔內的淋巴腺病
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結外型:可影響其他器官或組織如腎臟，神經，眼球，皮膚的
狗貓由於解剖上的不同，分布也不同。
多中心型的在狗常見，超過80%的狗的lymphoma屬此型，在貓則常見縱隔型及腸胃型。
身體檢查多中心型在狗或貓通常有大的全身性的淋巴腺病，不一定有肝脾腫大或結外的病兆(如眼球，皮膚，腎臟，神經)。受影響的淋巴結可比正常大五至十五倍，無疼痛 ，游離的。
縱隔型lymphoma的狗或貓通常有呼吸困難，咳嗽或反胃。此型在狗常會多渴多尿，並有高鈣血症。有些狗甚至頭頸腫大，原因是前縱隔淋巴結腫大壓迫造成。在貓lymphoma合併高鈣血症較為少見腸胃型lymphoma的狗或貓通常有消化道病徵 ，如嘔吐，下痢，厭食或體重減輕。有時因淋巴瘤的破裂造成腸阻塞或腹膜炎。身體檢查顯示腹腔內有團塊物(如腫大的腸繫膜或迴盲腸淋巴結，腸內團塊物)。及厚的腸環。
- 結外型lymphoma在狗貓變異頗大，並且受腫瘤所在位置影響。此型在狗常見皮膚及眼球型lymphoma，在貓則為鼻咽的，眼球的 ，腎臟的和神經的lymphoma。
- 皮膚型lymphoma在狗是常見的，貓則少見。眼球型lymphoma在狗貓均常見，狗則常伴隨多中心型出現。
- 鼻咽lymphoma在貓常見，狗則少見。臨床症狀為上呼吸道不適，包括打噴嚏，單側或雙側性流鼻水。打呼，凸眼，臉部畸形。
- 腎臟型lymphoma在貓常見狗則少見。常會見到貓有大的，不規則，堅硬的腎臟。通常兩邊腎臟都受影響。
- 狗貓的神經型lymphoma變異性頗大，與neoplasms的位置與範圍有關。
血液與血清生化特徵
在lymphoma可見血液與血清學之不正常。血液之不正常是由於骨髓內腫瘤細胞浸潤，脾臟功能過高或過低，慢性疾病，或免疫媒介的不正常。特定血液學的不正常有可能因為腫瘤細胞產生生物活性物質 。血清生化的不正常可能源於腫瘤細胞產生生物活性物質或器官衰竭繼發腫瘤浸潤。一般而言CBC與生化在狗貓的lymphoma診斷上幫助不大。
影像學:影像學上的不正常是由於淋巴腺瘤或是器官腫大(肝腫大，脾腫大，腎臟腫大)，有時會浸潤其他器官。
超音波檢查是極有價值的，腫脹的淋巴結構或器官是容易以此技術偵測到。超音波引導穿刺亦常使用。
診斷
臨床症狀與身體檢查是必須的，治療之前須有細胞學與組織學的確診。如果畜主願意治療，至少應該做CBC，血清生化，尿液分析。
在狗貓大部分多中心型，結外型，橫隔或腸胃型lymphoma可藉由穿刺受感染之器官或淋巴結。由細胞學來診斷。一般而言，藉由細胞學來診斷lymphoma在狗大約有90%貓大約有70-75%。其餘要藉由手術後之組織病理切片診斷。
在狗貓若懷疑lymphoma侵犯神經，做CSF分析及進一步影像分析如CT，MRI若發現為數眾多的淋巴腫瘤細胞及腦脊液內蛋白質濃度過高可診斷為lymphoma。
治療
一旦經由組織學或細胞學診斷為lymphoma，就該與畜主討論治療方式。用化療法在貓大約65-75%，狗大約80-90%可獲得緩解。大部分貓用複合式化療可活6-9個月 ，約20%的貓可活一年以上。狗可活12-16個月，約20-30%的狗可活2年以上。若不治療大約只可活4-8週。
貓比狗存活時間短主要原因是一旦腫瘤復發，緩解的症狀較難出現，retrovirus伴隨非淋巴瘤性的不正常導致有lymphoma的貓壽命縮短(例如Felv為陰性而有lymphoma的貓)。一般而言 ，即使檢查出第一期的lymphoma，系統性的散佈將在數週至數月發生。因此主要治療方式就是化療，外科或放射線治療或者兩者併用適用於局部的lymphoma，可於化療前或化療期間做。
治療狗貓的lymphoma可分為幾個階段:
1. 緩解誘導期 2. 強化期 3. 維持期 4. 拯救期
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緩解誘導期:此期的治療為(COAP)，包含cyclophosphamide Vincristine ，Oncovin，Cytosar-U，prednisonen等四種藥 。此期大約維持6-8周，且每周需回診一次。此其毒性很小，畜主的配合度也較高。
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強化期:狗可用Elspar，Oncovin。貓則用Adriamycin，Novantrone
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維持期:此期治療用(LMP)，包含Leukeran，Methotrexate，prednisone，優點是價錢較緩解誘導期便宜。此期每六到八週到獸醫院做一次完整身體檢查與CBC即可 。畜主平日需注意寵物之食慾，精神，體溫及淋巴結大小。此期治療約需三至六個月。
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拯救期:實際上lymphoma終究會復發，通常距一開始治療約六至八個月後。但也可能在維持期開始幾週後發生，或者診斷後幾年內。此期狗比貓有較好的效果 ，因此此期主要治療是針對狗，在此時期的治療方式多不可數。
詳細的化療方式與劑量可見附表一
低成本治療法:由於經濟考量，有些畜主願意花較少的錢來延長寵物的生命。prednisone，chlorambucil，兩者單獨或合併使用 ，或者用lomustine單獨或者與prednisone合併使用都含有不錯的效果。
討論
除了特定品種，大部分狗貓對化學療法的副作用不像人類那麼多，掉毛，噁心，嘔吐，下痢均不常見。
隨著小動物醫療水準的提高，動物的壽命也跟著延長。目前超音波在臨床動物醫院越來越普遍，利用超音波引導穿刺做biopsy是可行的 ，也是lymphoma的確診方式。
國內各教學動物醫院與幾個研究單位均提供臨床獸醫師寄送的檢體病理檢查與切片，均可多加利用。相信必能增加我們對腫瘤疾病診斷與治療的準確性 ，增進畜主的治療意願。
高雄市 / 三民區
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