序號

（由公會自行編號）

姓名

出生年月日

民國 年 月 日

性別

□男 □女

服務單位、醫院名稱

年齡

□ 21~30歲 □ 31~40歲 □ 41~50歲

□ 51~60歲 □ 61~70歲 □ 71歲以上

聯絡電話

(H) (手機)

聯絡地址

最高學歷

□高中/職 □專科 □大學院校 □碩士班 □博士班

執業類別

動物防疫：□ A1(防檢局)動物防疫組

□ A2(地方單位)縣市防疫機關

□ A3各縣市鄉鎮市公所(含臺中市區公所)

動物檢疫：□ B防檢局(動物檢疫組)及其分局(動物檢疫課)

、檢疫站

屠宰衛生檢查：□ C1防檢局（肉品檢查組)及其分局(肉品檢

查課)

□ C2肉品市場、屠宰場或拍賣場

臨床診療：□ D1小動物(犬、貓) 開業

□ D2小動物(犬、貓) 執業

□ D3經濟動物 (豬)

□ D4經濟動物 (家禽)

□ D5經濟動物 (草食動物)

□ D6經濟動物 (水產動物)

□ D7野生動物 (動物園、特生中心、國家公園)

□ D8實驗動物 (醫院、大學實驗動物中心)

試驗研究：□ E家畜衛生試驗所、畜產試驗所、農科院(原臺灣動物科技研究所)等

其 他：□ F1動物用生物藥品製造生產廠（＊）

□ F2農會

無法分類：□ G 請敘述：