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淺談犬髖關節退化症(Caninehipdysplasia)
三和動物醫院梁明宗

一、前言:

犬髖關節退化症(Caninehipdysplasia)是目前比較熱門的一種“流行病”,我之所以稱它為流行病,當然不是指這一種疾病有傳染性,能夠在狗和狗之間互相傳染,相反的,“流行病”者只是一種暱稱,代表的是現在這一段時間在我們臨床診療我的過程當中,可能有相當高的比率會看到這樣的疾病,主要的原因是因為髖關節退化症好發於大型犬隻,而最近由於賺人熱淚的“再見可魯”一片票房大賣,也因此連帶帶動了拉不拉多,黃金獵犬等等大型犬隻的飼養風潮,而這些大型犬隻正是髖關節退化症的高危險群,所以說髖關節退化症是現在常見的“流行病”也就不足為奇了。

二、犬髖關節退化症的定義(正常的犬髖關節X-ray)

1.犬髖關節的正常解剖構造:

要知道狗的髖關節是否異常以前,我想大家要先了解正常的犬髖關節解剖構造,基本上髖關節是由股骨頭(femoralhead或稱ball)和髖臼(Acetabulum)所構成,由於髖臼窩很像一個杯子一樣將股骨頭包圍住,因此也可以叫做髖臼杯(Acetabulumcup或稱socket),股骨頭緊密的固定在髖臼窩的關節腔內,四周圍有許多大的肌肉和韌帶緊緊的包圍固定住,造物者在動物體的這一部位設計的這麼堅固的原因在於,動物運動的過程當中,後肢這一部份的關節承受的重力是全身所有關節之中最沉重的。如果這一部份不夠堅固時,就沒有辦法承受身體的重量,由於這一部份的關節承受的重力很大,因此,在髖關節腔內則會分泌關節曩液,以減少股骨頭和髖臼窩之間的磨擦。

三、犬髖關節退化症的形成原因:

要了解髖關節退化症的形成原因之前有幾個名詞的定義要先知道:

  1. Proteoglycan:形成hyalinecartilage的主要分子,其主要功用是形成關節軟骨並保護關節,避免磨損。
  2. glycosaminoglycans:Proteoglycan的先驅物(precursor)
  3. Hyaluronate:Proteoglycan的先驅物(precursor)

    犬髖關節退化症的形成原因可能是遺傳性的,也可能是由於後天的不當飼養管理所造成,後天不當的飼養環境包括在犬隻年輕時給與過多的營養,或者年輕時過早從事運動訓練,以及運動過量等,而遺傳體質指的是犬隻的遺傳基因裡面可能有誘發髖關節退化的因子存在,它的致病機轉最初是因為Hyalinecartilage受到傷害,引發髖關節腔內的酵素釋出,這些酵素會降低proteoglycan的合成,proteoglycan的合成降低之後,關節軟骨會變得越來越薄,並且開始硬化,不幸的是,這樣的過程會不斷的進行,造成更多酵素的釋出,這些釋出的酵素則會影響glycosaminoglycans和hyaluronate的生成,此時關節腔的潤滑度越來越差,發炎的程度越來越嚴重,到最後關節曩液根本沒有辦法滋潤保護關節軟骨,這些過程不斷進行的結果,會造成局部關節漸漸的脫位,並且開始疼痛。這時候,生物體正常的生理機能會想要將漸漸脫位的關節固定住,並且減少疼痛的發生,也因此在關節囊,關節邊緣就會長出一些新的小骨頭來增加關節的附著力,股骨頭也會慢慢變形來適應漸漸改變的關節腔,關節軟骨,以及周邊的肌肉韌帶等等,可是這些新長出來的小骨頭不但沒有辦法固定住關節,結果反而使得情況更加惡化,等到關節腔內的軟骨越來越硬化時,此時關節腔也越來越窄,最後慢慢的就會把股骨頭從髖臼窩之中推出來了。在髖關節退化時骨盆腔附近的肌肉也扮演了相當重要的角色,研究發現,當髖關節退化時骨盆腔附近的肌肉,特別是和髖關節有關的肌肉都會比較萎縮,至於是因為這部份的肌肉萎縮造成髖關節退化或者是因為髖關節退化引起這部份的肌肉萎縮則有待證實。不過有一條比較特殊的肌肉PectineusMuscle,在髖關節退化的過程當中扮演了特別的角色,有研究指出,有髖關節退化遺傳傾向的狗牠的PectineusMuscle的收縮力以及在顯微鏡底下的構造和正常的狗顯然不同,研究顯示,在髖關節退化的狗,牠的PectineusMuscle會有一股相反方向的張力將股骨頭往髖臼窩的外部推,時間越來越久,漸漸的就會造成股骨頭從髖臼窩滑脫,,此外有一條韌帶叫做股骨頭韌帶也在髖關節退化的過程當中扮演了特別的角色,如果股骨頭韌帶受損或者overstretched都可能造成髖關節的鬆脫,依股骨頭滑脫的程度,就可判定是輕微,中度或者是嚴重的髖關節退化症。

四、罹患髖關節退化的狗會有什麼臨床症狀?

由於狗的髖關節退化不可能在一兩天內造成,相反的它是一種慢性進行性的疾病,因此,罹病犬隻的臨床症狀也就非常多變,隨著不同程度髖關節的變化以及股骨頭的變形等可能也就會衍生不同的臨床症狀,不過有一點很重要的是,不同的犬隻對於疼痛的耐受度不同,可能表現出來的臨床症狀也不同,譬如說A犬可能只有輕微的髖關節退化,不過卻有明顯的臨床症狀發生,而B犬的髖關節已經嚴重退化了卻沒有明顯的臨床症狀表現,狗的髖關節退化常見的臨床症狀有:上下樓梯困難,臥下後起立困難(特別是在經過長時間的休息或者是早晨起床之後)走路或者奔跑時會有像兔子一樣的跳躍動作,走路時臀部會搖擺,這也就是俗稱的“屁股花”,此外,由於髖關節疼痛的緣故,後肢支撐身體重量的能力會逐漸降低,代之而起的是,兩側前肢將會負擔大部份身體的重量,因此,病程進展較久的犬隻,牠們的前肢肌肉通常都會比較發達,這是因為全身重量支撐轉移的結果。還有要注意的是,罹患髖關節退化的犬隻就算是正常的翻滾,跳躍,甚至於步行等運動都可能使得原先症狀不明顯的犬隻開始發生臨床症狀,至於已有輕微症狀的犬隻則可能會病情加劇,所以適當的限制運動還是必需的。不過,上述的臨床症狀只是我們在診斷犬髖關節退化的第一線資訊,因為其他的疾病也可能會有類似的症狀,所以最終的診斷還是要借重X-ray影像來判讀。至於X-ray的攝影方式,將在以下介紹。

五、有那些狗比較容易罹患髖關節退化

根據美國動物骨科協會(OFA;OrthopedicFoundationofAnimals)的統計,比較容易罹患髖關節退化的犬種如下表1.他們總共統計了約一百多種犬種,我大概整理了一下,把其中在台灣比較常見的犬種依其發生髖關節退化的比率表列出來,大家可以稍微注意一下,最近在台灣比較流行的黃金獵犬及拉不拉多犬其實在美國國內罹患髖關節退化的排名並不如想像中的高,我想這主要是因為美國的育犬協會自己本身有一套嚴格的管理方式,對於繁殖用的黃金獵犬及拉不拉多犬如果前幾代的父母、祖父母、曾祖父母等若有曾經罹患髖關節退化性疾病的話,就不會用來做為繁殖之用,因此,久而久之,優生篩選的結果,後代罹患髖關節退化性疾病的比率當然降低了,反觀國內的畜犬繁殖業就沒有這一方面的自律管制,因此,國內黃金獵犬及拉不拉多犬罹患髖關節退化的比率偏高也就不足為奇了。

表1.美國動物骨科協會(OFA)統計,比較容易罹患髖關節退化的犬種排行:

    「犬種名稱(罹患髖關節退化的排行/罹患髖關節退化的比率)」

    鬥牛犬(Bulldog)(1/74.9)
    八哥犬(Pug)(2/58.1)
    紐波力頓犬(Neapolitanmastiff)(6/46.7)
    聖伯納犬(St.Bernard)(7/46.7)
    法國鬥牛犬(Frenchbulldog)(13/31.2)
    巴吉度犬(Bassethound)(14/29.9)
    尋血獵犬(Bloodhound)(20/26.0)
    牛頭馬士提夫犬(Bullmastiff)(22/24.7)
    洛威拿犬(Roweiller)(28/20.6)
    黃金獵犬(Goldenretriver)(29/20.5)
    鬆師狗(Chowchow)(32/20.1)
    英國老式牧羊犬(OldEnglishsheepdog)(34/19.5)
    大型雪娜瑞(Giantschnauzer)(37/19.2)
    德國狼犬(Germanshepherd)(38/19.1)
    西施(Shihtzu)(39/19.0)
    伯恩山犬(Bernessmountaindog)(43/17.1)
    米格魯(Beagle)(49/16.4)
    秋田犬(Akita)(65/13.7)
    貴賓犬(Poodle)(69/12.8)
    拉不拉多犬(Labrador)(71/12.6)
    大丹犬(Greatdane)(74/11.8)

    由上表可以看出來,根據美國動物骨科協會(OFA)的統計,在美國髖關節退化罹患率最高的犬種是鬥牛犬,罹患率74.9,其次則是八哥犬,罹患率是58.1而台灣流行的黃金獵犬的排名是29,罹患率是20.5,拉不拉多犬排名是71,罹患率是12.6。

六、如何診斷犬髖關節退化症(如何照X-ray)

如上所述,診斷犬髖關節退化症除了先由患犬外觀可能的臨床症狀研判之外最,重要的還是藉助X-ray的影像判讀,要注意的是,目前在台灣我們常見的是罹病的大形犬隻,由於大形犬隻保定不易,特別是如果在實施X-ray照射的過程當中碰到的是緊張而且容易躁動的犬隻時,照射出來的X-ray影像通常不夠理想,這當然會影響後續的專業判讀,所以,在實施犬髖關節退化症的X-ray檢查時一定要將患犬做輕微的鎮靜或麻醉,唯有如此,才能得到一張好的X-ray照片。傳統且正確的X-ray攝影方式是由AVMA(AmericanVeterinayMedicalAssociation)於1966年規格化的攝影方式,這個攝影方式目前也廣泛的被認定為診斷犬髖關節退化症的標準攝影方式,其中包括OFA,GDC(Geneticdiseasecontrolinanimal),和Pennhip都認同此法,其方法是將犬隻以Ventral-Dorsal的姿勢(也就是以仰臥的方式躺在X-ray機器上,兩前肢的部份由一位助手固定,兩側後肢則必需向後伸直,並且向內旋轉,此時patellar的位置是向上的,X-ray底片的大小要能夠將整個骨盆和patellar完全攝入,如圖2:

另外,最近也有一種比較新的診斷方式,稱做Pennhip,Pennhip是(UniversityofPennsylvaniaHipImprovementProgram)的縮寫,這個方法最早是在1983年由美國賓州大學的GailSmith博士所提出,Pennhip的主要優點是對於CHD的判讀比較客觀,它可以評估caninehipjoint的quality,也可以量化hipjoint的laxity,而且在狗狗十六週齡時就可以判定是否有罹患CHD的可能性,不但如此,Pennhip對於不同種類的犬隻都可以建立一套判定方式,因此對於繁殖業者來說,是相當實用且方便的方法.基本上,受檢犬隻必需在麻醉之下接受X-ray照射,一般須照三張X-ray,分別是:

  • thedistractionview
  • thecompressionview
  • thestandardventrodorsal,hip-extendedview.

其中distractionview和compressionview是用來精確的量化jointlaxity和conformation而標準的Ventrodorsalview,則是用來診斷是否有osteoarthritis有趣的是,根據Pennhipmethod檢測出來十六週齡犬隻的jointlaxity和一歲及兩歲甚至於更老時都相同,這也是Pennhipmethod迷人的地方。

七、犬髖關節退化症的治療(內科保守治療V.S.外科手術)

由於犬髖關節退化症是一種進行性的疾病,因此不同的期間髖關節退化的情形也不同,所以依病情的發展不同治療方式可能會從最初步的內科保守療法到高深的外科手術治療,這裡面當然也包括現在最熱門的髖關節置換。

I、保守的內科療法:

關於犬髖關節退化症的內科治療方面,基本上有兩個大方向,第一個就是患犬生活的環境及患犬本身做改善,再來才是藥物治療。

A.有關生活環境及患犬本身的改善包括有:

  1. 隨時隨地注意患犬的體重,如前所述,髖關節會承受全身大部份的重量,因此,對於罹患髖關節退化症的患犬,適當的減輕體重是重要且必需的,記住一個原則就是lessweightlessburden(基本上體重越輕的狗,髖關節承受的壓力越低,這樣多多少少能夠減緩犬髖關節退化的時間)。
  2. 限制患犬的運動量以及運動範圍:由於罹患髖關節退化症的患犬通常都以大型犬隻為主,對於這些運動量大的狗,有時候單是限制患犬的運動量以及運動範圍就是很頭痛的問題,比較好的處理方式是,帶狗出門的時候一定要記得戴上項圈及狗繩,多多利用散步來代替劇烈的跑步,不過,適當的運動對於肌肉的耐力和關節的潤滑度都有明顯的幫助,因此,在為了達到足夠的運動量又不想讓關節肌肉受傷的前題之下,游泳是比較有效的方式,事實上,在接受人工髖關節置換前的狗,也都推薦以游泳來加強關節的潤滑度以及肌肉的耐力及強度。
  3. 柔軟的床墊,對於已經受傷的關節有很大的好處,此外對於患處局部熱敷也有助於緩解關節的僵硬及疼痛。

B.有關於藥物治療方面:

目前有許多的Antiinflammatorydrug可以用,但是使用時要特別注意的是,多數投藥之後的犬隻在牠的關節疼痛度減輕之後,通常都會肆無忌憚的任意跑跳,由於這些患犬的髖關節都已有退化的現象,而這樣任意跑跳的結果,反而會對於關節造成更大的傷害,因此,在投與Antiinflammatorydrug治療的患犬要記得仍然必需限制牠的活動。

目前可以使用的NSAID(NonsteroidAntiinflammatoryDrug)有:
Bufferedaspirin(Ascriptin)
25mg/kgPO,BIDorTID
Phenylbutazone(Butazolidin)
15mg/kgPO,TID,nottoexceed800mg/day
Naproxen(Naprosyn,Anaprox)
2.2mg/kg/dayPO,SID(sofarnotapprovedforusedindogs)
Piroxicam(GivewithfoodandGastrointestinalprotectant)
10mg/kgPO
Carprofen*(Rimadyl)
2.2mg/kgPO,BID(GivewithfoodandGastrointestinalprotectant)
*拉不拉多犬如果長期使用時要記得定期檢測Liverfunction.

目前獸醫界比較常使用的有aspirin,phenylbutazone,Rimadyl等,其他如Ibuprofen,naproxen及piroxicam等則是人藥,目前獸醫界並沒有Approved這些藥物的使用,使用這些藥物最大的挑戰是,大部份藥物在狗的Pharmacokinetics仍不清楚,使用過量時有可能會造成腸胃道潰瘍。
除了NSAID以外,Nutraceuticals也是近來比較受到重視的一種治療方式,最主要的是這種治療方式和Pharmaceuticalway不同,Nutra的意思是營養,ceutical則有治療的意思,簡單的說就是食療法,在人醫就稱為健康食品,這種治療的主要概念就是利用食用或者注射一些物質來增加glycosaminoglycan和hyaluronate的合成,如前所述,glycosaminoglycan和hyaluronate正是Proteoglycan的先驅物,而Proteoglycan則是形成Hyalinecartilage的主要物質。這些健康食品有許多種類,一般口服要一個月以上才看的出效果,口服的製劑有:

Cosequin,Synovicare,Glycoflex,Arthramine及Maxflex

注射製劑有:

Adequan(Adequan本身就是一種獸醫製劑,而且也使用了相當多年了,特別是在馬的身上)一般來說,注射製劑的效果會比口服製劑明顯且快速,不過並不能夠這樣就認定注射製劑的治療效果比口服製劑好,基本上,不同的犬隻對於不同藥物的反應也不同,口服及注射製劑都可以使用,有時甚至於兩種製劑合併使用效果更好。

II、髖關節退化的外科療法:

外科療法有許多不同的手術方式,基本上,外科醫師面對不同的患畜會擬定不同解決問題的方式,以下是幾種外科療法的介紹:

A.股骨頭切除術(Femoralheadostectomy;FHO)

骨頭切除術基本上是將罹患髖關節退化犬隻的該側股骨頭切除,切除股骨頭之後的股骨會與附近的肌肉和韌帶形成一個假關節,由於切除股骨頭之後,股骨的長度縮短,也不會再和髖關節磨擦引起疼痛,因此手術後,多數患犬都能夠恢復行動,不過,如果犬隻體重超過20kg以上,或者外形過於肥胖的小狗都不適合,因此FHO在比較小型的犬隻效果頗佳,但對於體重過重或者局部肌肉已經退化的犬隻則不適合,下圖3.是股骨頭切除之後的X-光片。

B.三側骨盆切開術(Triplepelvicosteotomy;TPO)使用時機:

  1. 年紀較輕的犬隻,最好年齡在7個月以上十個月以下,且髖關節仍在成長當中最合適。
  2. 這些適合手術的犬隻可能髖關節已經有部份脫臼了,但是要注意FemoralHead及acetabulumshape要正常,且沒有arthritis,這個手術沒有辦法改善髖關節退化,但能預防關節炎以及CHD引起的疼痛。
  3. 施行三側骨盆切開術時,一次只能做一邊的髖關節,基本上這個手術比困難,手術時間較長,而且要6週後才能再做另一邊的髖關節。
  4. 三側骨盆切開術主要是切開骨盆的三個地方(分別是Pubicbrim,ischialfloor和ilialbody)。以便將骨盆做適當的旋轉,以新的角度將FemoralHead重新包入acetabulumcup。如下圖,箭頭所指的部份就是切開骨盆的地方,切開的骨盆則要以骨板固定。上如圖4:

C.人工髖關節置換術(TotalHipReplacement;THR)

狗的人工髖關節置換術約在2004年五月時在台灣才開始引起大家的注意,主要是有一群我們台大畢業在美國開業的學長及同學(李學文醫師,王勢爵醫師)專程回國幫一隻名字叫做Yellow的黃金獵犬做雙側人工髖關節置換,手術結果非常成功,由於這是臺灣獸醫史上第一隻做雙側人工髖關節置換的狗,當時也引起媒體相當的注意,狗的人工髖關節置換術是技術性非常高的手術,手術過程的無菌要求也相當嚴格,不是一般走江湖賣藝的醫師能夠勝任的!

在此我要強調的是,這是一個非常高難度的手術,一定要受過完整訓練並且經過認證的醫師及整個醫療團隊才能執刀.否則只會害了那一隻狗罷了!!

1.何謂人工髖關節置換術:

所謂人工髖關節置換包括Socketandball都要換也就是包括Femoralhead,Femoralstem,Acetabularcup等三個部份都要更換為人工的,依患犬大小各有不同的size可以使用。其中Femoralhead和Femoralstem是stainless或鈷鉻合金的材質,而Acetabulularcup則是Polyethylene材質,如下圖:

2.那些狗適合人工髖關節置換術

除了曾經做過股骨頭切除術的犬隻不適合置換人工關節以外,其他一歲齡以上到十四歲的老狗只要經過專業醫師診斷為犬髖關節退化症者都適合做人工髖關節置換,不過,手術前當然還是要經過完整的檢查,以排除其它疾病的可能。

3.人工髖關節會不會磨損?需不需要做第二次的置換?

一般人工髖關節在人的使用年限約15年上下,和狗的年齡大約相當,因此,大部份的狗終其一生應該不需要做第二次的置換。

4.兩側髖關節都要置換嗎?

一般髖關節置換以比較痛的一邊關節先做,通常約五到七成的犬隻只需要置換單側髖關節即可,少數犬隻則須施行雙側髖關節置換,一般間隔時間是兩個月。手術時間約3-4小時,隔天後即可走路,一週後可以出院。手術後8-12週之內髖關節可以恢復正常。

手術過程有三大步驟:

(1)Femoralpreparation

包括Neckresection,Drill,Taperedreamer,Finishingfile,Broach,Femoraltrialfit等六個步驟(如下圖)基本上femoralhead和neck切割的角度要非常正確,以利於femoralhead和femoralstem的植入。

(2)AcetabularpreparationandinsertionAcetabularpreparation有三個步驟,分別是Ream,Acetabularbedpreparation,以及Cuppositioning。

Acetabulum的部份要先挖出一個圓洞,以利Acetabularcup的植入(Reamandacetabularbedpreparation),再來就是將Acetabularcup植入骨盆腔。(如圖)

(3)Femoralinsertion

在股骨和骨盆腔處理好之後,再來就是將股骨頭接上,並且植入Acetabuluarcup,Femoralinsertion包括有Cementfemoralstem,Trialreduction,Headassembly
等三個步驟,如圖。

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