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犬肛門閉鎖症與直腸陰道廔管症
杜杰憲鄭莉佳林孫權吳永惠

緒言

肛門閉鎖症又稱無肛症,或肛門直腸異常。肛門閉鎖症是新生幼犬比較常見的先天性疾病,約3000個新生幼犬有一例。在胚胎時期泌尿生殖及直腸系統都由共泄腔(cloaca)發展形成。於胚胎第五週起共泄腔中隔(urorectal septum)逐漸形成,而在第九週時,泌尿生殖系和直腸即完全分開。

如果在上述演變過程中發生進展中止,則肛門直腸無法下降到正常的位置,造成直腸盲端或者肛門盲端合併有泌尿生殖道或腸道廔管。

臨床上根據直腸盲端位於恥骨直腸肌(Puborectalis)之上或下而分為高位與低位肛門閉鎖。在雌性幼犬常見有廔管通到會陰或陰道,雄性幼犬則常有廔管與泌尿道相通。

病例

本病例為一隻雌性一月齡的混種犬,據畜主表示該犬自出生後至今食慾與其他幼犬相同,但這幾天有漸減的傾向,活動力變差,尿液顏色很黃。曾送到2∼3所地方醫院就診,皆診斷為肛門閉鎖症 (atresia ani),且力勸畜主放棄。於是畜主於89年7月10日將其轉診至本校附設教學醫院就診。

理學檢查

患犬精神差,體型消瘦,體重約1.6公斤,體溫無法測量,脈搏156次/分,呼吸80次/分。

視診

可視黏膜呈粉紅色,微血管再充血時間 1.5 秒。病畜外觀可見肛門處中央口閉鎖,其附近有輕微腫脹,腹部脹大。感覺腹部有積糞,觸診中腹部會痛。使用體溫計不可由肛門插入直腸內。

影像學檢查

可見腸道內堆積許多糞便存在。

初步診斷

犬之肛門閉鎖症(atresia ani in a dog)

治療

於89年7月10日上午進行放射線學檢查其直腸末端距離肛門的位置。於89年7月10日下午,實施矯正手術,矯正其肛門閉鎖症。

  1. 該犬以Isoflurane進行吸入性導入麻醉和維持麻醉。
  2. 先行下腹部中線切開,找出直腸,於距直腸末端約5cm處作一1.5cm切口,先將直腸內糞便清潔乾淨再以一彎式Kelly止血鉗伸往直腸末端,此時可看見有直腸陰道廔管。於末端作一切口,接著再將止血鉗伸往肛門作一記號。
  3. 將肛門記號上的皮膚與皮下組織作一約1.0cm的切口,連接直腸與肛門,再以3-0可吸收腸線做簡單縫合;並在肛門開口10 點鐘及2點鐘方向,各做一約8mm的皮膚切創使肛門口擴大。
  4. 最後將腹部的肌肉,皮下組織以3-0可吸收腸線作連續縫合,皮膚層以3-0不可吸收線作簡單間斷縫合。
  5. 術後建議持續餵食母奶。同時經口給與Amoxicillin 500 mg ltab及B-complex3 tab,一天二次。術後由畜主自行帶回觀察。

預後情形

1.經手術矯正8天後(89/7/18),再次帶到本院。

  • 臨床症狀

從上次手術後尚未排便,其附近有輕微腫脹,腹部脹大,感覺腹部有積糞,觸診中腹部會痛,腸管內充滿氣體,本來都一直吃母奶,但從昨日開始無食慾,會流鼻膿。當天的理學檢查方面:患犬精神差,體型消瘦,體重:約1.4kg;體溫:無法測量;脈搏:168次/min;呼吸:85次/min。口腔咽喉檢查:可視黏膜呈粉紅色,CRT:l.5秒;眼睛:正常。呼吸系統檢查:正常。循環系統檢查:心音正常。

  • 治 療

給予Amoxicillin 250 mg l tab 及B-complex l tab,一天二次。

2.術後10天(89/7/20)再次帶至本院。

  • 臨床症狀

從上次手術後尚未排便,但是會怒責,我們可以發現人工肛門已自行閉鎖癒合,其附近有輕微腫脹,肛門括約肌無反射,腹部脹大。當天的理學檢查方面:患犬精神差,體型消瘦,體重:約1.5kg;體溫:無法測量;脈搏:159次/min;呼吸:80次/min。口腔咽喉檢查:可視黏膜呈粉紅色,CRT:l.5秒;眼睛:正常。呼吸系統檢查:正常。循環系統檢查:心音正常。

治 療

於89年7月20日下午,實施矯正手術,第二次矯正其肛門閉鎖症。

  1. 該犬Isoflurane進行吸入性導入麻醉和維持麻醉。
  2. 先行下腹部中線切開,找出直腸,於距直腸末端約5cm處作一1.5cm切口,先將直腸內糞便清潔乾淨,將腹部的肌肉,皮下組織以3-0 可吸收腸線作連續縫合,皮膚層以3-0不可吸收線作簡單間斷縫合。
  3. 將肛門記號上的皮膚與皮下組織作一約1.0cm的切口,將我們所製作好的人工肛門,放置在肛門口上,再以3-0可吸收腸線將人工造口與肛門壁作固定;並在肛門開口10點鐘及2點鐘方向,各做一約8mm的皮膚切創使肛門口擴大。

術後

給予Amoxicillin 500 mg l tab及B-complex 3 tab,一天二次。

最終診斷

犬之肛門閉鎖症(atresia ani in a dog)。

討論

1.依照Handbook of Small Animal Practice分類,肛門閉鎖(atresia ani)可分成四型:

第一型:覆蓋於肛門口的膜仍然存在,直腸在肛門前端形成盲囊,即為肛門閉鎖(atresia ani)。

第二型:肛門閉鎖的情形如第一型,但直腸盲囊位於較前端。

第三型:直腸盲囊末端位於骨盤腔內(直腸閉鎖),末端直腸與肛門皆正常,即為直腸閉鎖(atresia recti)。

第四型:在雌性動物,除了肛門閉鎖外,尚有直腸陰道廔管形成者。

2.肛門閉鎖(atresia ani)的診斷:

a.檢查患畜的肛門會陰處,可看出沒有肛門開口或者有小於正常的開口位於會陰、陰道或前庭(vestibulum)。沒有廔管和體外相通的病犬,則會有較明顯腸阻塞的現象。

b.部份沒有廔管的病犬需於出生後24小時照"倒立姿勢"的腹部X光片。如見充氣之直腸盲端位於恥骨尾骨連線 (相當於恥骨直腸肌之位置) 之遠端,屬於低位型肛門閉鎖症。如充氣之直腸盲端位於恥骨尾骨連線之近端則為高位型肛門閉鎖。

c.以逆行性膀胱尿道造影術或以顯影劑注入直腸盲端,可以檢查是否有廔管和泌尿系統相通。此外,如於尿液中或於陰道中發現有胎便亦表示有廔管存在。

3.肛門閉鎖(atresia ani)的治療:

治療之要點在於重建正常的肛門開口,並保存其大便自制力(continence)。

a.低位型肛門閉鎖症合併有異常之開口於會陰、前庭者,如有開口狹窄之情形,於出生後可予先擴張,則患畜可以正常的排泄,等數個月後再行肛門成形術(anoplasty)。

b.低位型肛門閉鎖症無開口於體外,且盲端距正常肛門位置在兩公分以內者。以肛門成形術,直接由會陰處手術將直腸分離,扯出於正常肛門位置。

c.高位型或低位型但盲端距正常開口在兩公分以上者,則先以下結腸造口術解除大腸阻塞的現象。約一歲左右再行確定性手術。

4.肛門閉鎖(atresia ani)與直腸閉鎖(atresia recti)的處理方式相似。皆應使用肛門造口術(1.2)。

肛門閉鎖(atresia ani):可直接由肛門部切入,將直腸扯出縫合在體壁上。

直腸閉鎖(atresia recti):需由腹部切開以確定直腸閉鎖之位置,再由此經過骨盤腔向後畫出一個孔洞,再將直腸拉出做肛門造口。

5.肛門閉鎖(atresia ani)的預後:

低位型肛門閉鎖症的患畜,於手術後都能獲得良好的大便自制力。高位型的患畜,由於恥骨直腸肌本身的發育較差,因此手術後仍有部份的患畜有大便之問題。不論任何型態之肛門手術,患畜於確定性手術後初期都需定期接受肛門擴張,以避免發生狹窄。

6.在肛門造口術後,應注意是否有下列的情況發生(3、4):

a.可能會造成大便失禁。

b.傷口癒合後所造成之結締組織收縮,有可能造成肛門狹窄。

c.特別注意防止崩線及感染,尤其是第四型的病例。

d.較小及虛弱的動物可能無法耐過手術。在此狀況下,若動物屬第四型病例,可先使其長到可接受手術時,再做直腸陰道廔管矯正。

7.在人有所謂的人工肛門,也稱為人工造口,大多應用於醫師為罹患大腸直腸病患,其有所謂「暫時性」與「永久性」二種,以下幾點加以探討:

a.人工肛門的造設時機∼

通常應用於病患罹患腸癌造成的急性阻塞,但是手術通常是非常緊急的,大腸內有很多糞便和細菌,一般來說糞便在右側呈水樣且尚未成形,細菌亦較少,因此此時以右側施行手術最為適當,於大腸病變的前端開設一暫時性人工肛門,六週後再伺機進行充分的腸道清洗,再將腸道接回。

除了大腸急性手術外,一般低位直腸癌,尤其是距肛門口五公分以內的直腸癌,此時若想將癌瘤清除乾淨勢必須將肛門整個切除,目前台灣地區以此作法最為常見。

b.人工肛門的種類有那些?通常開在體表的那些位置?

人工肛門有所謂「暫時性」與「永久性」二種。暫時性人工肛門多用於急診手術,將來仍有機會將人工肛門閉合。至於永久性多使用於低位直腸癌的病患,其術後需終生仰賴人工肛門排便。

醫生在為病患造設人工肛門時須考慮到病患的體型與生活習慣,如人工肛門的位置常需避開病患日常繫皮帶的地方,至於暫時性的人工肛門常置於左上腹或右上腹的橫結腸處,而迴腸造口則常在右下腹。一般來說,最理想的人工肛門應是浮出體表約半公分且形似一朵紅玫瑰的黏膜皺摺。

c.人工肛門造設後可能有那些併發症?

人工肛門的併發症並不常見,一般常見的不良造口包括凹陷、狹窄、脫垂。而造口周圍偶見腹壁向外膨出的造口疝氣發生,至於一些較輕微併發症如造口周圍皮膚發炎及癢感。

d.人工肛門患者日常生活或飲食有那些限制?

造口患者與正常人不致有太大差別,在日常生活要避免腹部太出力,使用束腹帶,另外,飲食不須限制,只是一些產氣的食物如豆類少攝取,以免常常更換造口袋,若人工肛門患者發生腹瀉或便祕的情形須找醫師處理。

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