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狂犬病(Rabies)

 劉振軒教授

簡介

 

狂犬病是一種古老的傳染病,俗稱「瘋狗病」,是由狂犬病病毒所引起的一種急性病毒性腦脊髓炎,致死率幾達百分之百,因該病有恐水的臨床特徵,又稱「恐水病」。人、家畜與野生動物等絕大部分溫血動物都有感受性。它可藉由咬傷、透過空氣、黏膜傷口及器官移植而傳染。一旦出現症狀,短期即可致命,對動物和人構成致命的威脅。為了預防、控制及清除狂犬病,必須藉由WHO、OIE及各國政府充分合作,才能將這威脅人類和動物的疾病根除。

病因

此病毒為親神經的彈狀病毒科(Rhabdoviridae)之狂犬病毒屬(Lyssaviruses)所引起,這個屬包括一種典型狂犬病毒(classic rabies virus),兩種歐洲蝙蝠狂犬病毒(European bat lyssavirus),一種澳洲蝙蝠狂犬病毒(Australian bat lyssavirus)及African Duvenhage virus,這些病毒在人類都會產生致死性的腦脊髓炎,稱為狂犬病。狂犬病毒呈子彈狀,是一種單股RNA具套膜病毒。含有五種結構蛋白,其中以醣蛋白(glycoprotein)是一種保護性抗原,能刺激產生中和抗體。此抗體可抵抗病毒感染,對病毒與儲主細胞的親和吸附及感染有關,抗原表面的變化可影響病毒毒力,從自然病體分離的狂犬病病毒稱為街毒(street virus)。市街毒接種於家兔腦內,經數代後,其毒力增強並穩定,稱為固定毒(fixed virus)。狂犬病毒對溫度敏感,加熱100℃( 2分鐘),60℃(30分鐘)或40℃( 2小時),均可使病毒失去活性。同時,病毒對陽光、紫外線和超音波也敏感。化學劑如福馬林、消毒酒精、乙醚等均可殺死病毒。

病史

歷史上第一次記載發生狂犬病是在西元前2300年,在當時只要有狂犬病發生,主人會被立即通知嚴加看管畜犬,如果患犬攻擊人而造成感染死亡,畜主將會被處以相當高額的罰款。本省狂犬病的記載,朔自民國三十六年自上海侵入臺灣地區,民國三十七年到四十八年,每年都有病例發生,於民國四十年達最高峰,共有238人死亡。民國四十五年起由農復會與臺灣省衛生處展開撲滅工作,畜犬全面注射美國進口之狂犬病疫苗,並撲殺野犬。本省最後一個人的死亡病例發生於民國四十七年十二月廿十八日,最後一個犬死亡病例發生於民國四十八年三月八日。民國四十九年,本省即成為非疫區。1996年美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention)報告美國49個州、哥倫比亞特區及波多黎各,共有7124例動物及4例人類狂犬病。其中動物病例有92%(6550例)發生於野生動物,8%(574例)發生於家畜。貓則是最多被報告有狂犬病的家畜。人類4例中,2例係由於蝙蝠攜帶的狂犬病毐所引起,另2例為境外移入。

致病機轉

大部分狂犬病病例是遭受狂犬病動物咬傷後,帶有病毒的唾液注入而感染。病毒可能在症狀出現前即已存在唾液中,少數人的病例則是由於在蝙蝠洞中吸入病毒所引起。研究指出,以實驗動物肌肉接種狂犬病病毒,病毒侵入後,首先在肌細胞中繁殖,然後散播到神經肌肉及神經肌腱棘突(neuromuscular and neurotendinal spindles),沿著軸突(axons)進入感覺神經節及脊髓,在此處快速繁殖並擴散到中樞神經系統,病毒最終亦傳播至視網膜、角膜、皮膚神經、味蕾、唾液腺、內臟及心肌等處。人類感染的致病機轉雖然不明,相信也是依循這一模式,至於潛伏期的長短卻無法解釋。

流行病學

一、地理分佈

狂犬病是全球性的疾病,歷史上第一次記載發生狂犬病是在西元前2300年。每年約有數萬人之死亡病例,大於死於黃熱病、登革熱、及日本腦炎病人數的總和,且大都發生在開發中國家,但在地球的很多地區缺乏可靠的有關狂犬病的資料,致使難以評估它對人類和動物健康的全面影響。世界衛生組織於2004年對狂犬病的感染進行了一次重新評估。根據這項調查,全球因狂犬病每年造成的死亡人數估計為55,000人,大多數在非洲和亞洲的農村地區。每年估計有1000萬人在接觸了疑似狂犬病動物之後獲得治療。評估顯示,儘管非洲狂犬病的公共衛生負擔的估計數字(24,000例死亡)比最初認為的要高得多,但是亞洲的這一負擔則更為沉重(估計有31,000例死亡)。

在發達國家,狂犬病目前主要發生在野生動物儲主中,從這些動物疾病擴展到家畜和人。最近,在世界一些地區(如美國和澳洲),蝙蝠狂犬病成為流行的重要儲主。在北美,絕大多數的人類狂犬病死亡是由於感染了銀毛蝙蝠狂犬病變異株。在澳大利亞,至少2人由於接觸了過去未被認識的狂犬病毒而死亡。在南美,野生動物狂犬病,尤其是蝙蝠狂犬病日益增多。2003年,在南美,野生動物咬傷之後患該病死亡的人數首次超過因狗咬傷而患狂犬病死亡的人數。然而,在非洲和亞洲,狗繼續為主要儲主,並且造成全世界絕大多數人類狂犬病的死亡。在自然界中,患病的野生動物是主要傳染源和病毒的儲存儲主,而病犬和貓為人和家畜的主要傳染源。狗及其他大多數嚙齒動物的傳染力自臨床症狀出現前3-5天開始,至整個病程中均具有傳染力。

在亞洲,尤其中國大陸、菲律賓、泰國及越南,約-98%的人類致死性狂犬病是因為遭到患犬的咬傷而感染。一些國家由於資訊公開提供可靠的狂犬病死亡人數。在泰國,1980年有370例,1990年有185例,1998年有57例;在越南,過去10年治療的病人增加63%,但是死亡率在90年代的500例到目前約50例;相反的,菲律賓過去五年,死亡人數卻增加20%。狂犬病是中國法定報告管理的乙類傳染病,是常規疾病監測的重點傳染病之一。1985年以來,在衛生、農業、公安等有關部門的密切配合與共同努力下,中國狂犬病疫情得到有效控制。但是,自1997年起,全國部分省份狂犬病發病呈逐年上升趨勢,特別是近3年來,部分地區疫情上升十分明顯,發病和死亡人數不斷增多。而在中國大陸2002年死亡人數862人,病死率高達95.88%,高居甲、乙類傳染病的首位。2004年1月至6月,中國狂犬病發病人數達到545人,比去年同期超出89人,位居重點傳染病死亡數和病死率榜首。

在美洲(包括美國及加拿大),比較1993年及2002年人類及犬的狂犬病病例數,約下降80%。在2002年有39例人感染,63%係因為犬咬傷而引起,而野生動物的傳染,主要是因為蝙蝠所引起。2003年美國49個州及波多黎各共有7170個動物例及3個人類感染例,相較2002年7967個動物例及3個人類感染例,下降10%。但美國CDC於2004年也首次報告因器官移植而遭感染的案例。

在英國過去20年,共有12人死亡狂犬病,其中11人係因旅遊海外(如印度)遭感染,而1人(2002年)因接觸歐洲蝙蝠狂犬病毒而感染致死。

在德國1981-2004年,共有6個狂犬病例被報告,其中有2例在德國本土遭犬及狐狸咬傷,3例旅遊印度時感染,第6例也是因為旅遊印度時感染,但卻通過器官捐贈檢查而感染3個人導致死亡。

在臺灣1947年狂犬病從上海侵入臺灣地區,民國37-47年間之狂犬病死亡總人數達782人。而自1959年後臺灣地區即無本土性人的病例。動物則自民國1961年1月後即未再出現本病。但於2003年於花蓮發生一例由中國湖南境外移入一婦女死亡的病例。

二、傳播

人類感染狂犬病最通常的途徑是被感染的狗和貓,野生食肉類動物(如狐狸、浣熊、臭鼬、狼及食蟲類)和吸血類蝙蝠所咬傷。牛、馬和其他動物都可感染狂犬病,雖然它們可將此病毒傳給其他動物和人,但這種情況極少發生。

人對狂犬病具有感受性,最常見的途徑是被患狂犬病的動物咬傷後,經傷口感染,也有經呼吸道、消化道、黏膜接觸、甚至於通過胎盤感染胎兒及器官移植而感染。被犬、貓等家畜咬傷者佔大多數,但由於被咬傷的部位、傷的程度、病毒量及被咬者的免疫狀況等不同,並不會全部發病。在使用狂犬病疫苗後,其發病率已降至0.2-0.3%。本病有明顯年齡和性別特徵,十五歲以下青少年及兒童約佔40%至60%,男女比例為2 :1。這可能與活動力及防禦力有關。

三、宿主

本病幾乎可以感染所有溫血動物。

臨床症狀

一、犬之臨床症狀:

症狀一般分為前驅期(prodromal phase)、興奮期(excitative phase)及麻痺期(paralytic phase)等三期。

(一)前驅期:症狀出現的前2-3天屬前驅期。行為改變、停止吃喝、喜歡獨處、頻尿、公犬性慾增加、不安、體溫稍高、瞳孔擴張、畏光及角膜反射不佳等。

(二)興奮期:此即所謂的瘋犬症候群(mad-dog syndrome)。患犬神經質具攻擊性,臉部表現警戒性與焦慮、散瞳、盲目的吠叫及咬東西、逐漸增加不安感及狂暴。此時為本病最危險階段,可能攻擊人或動物而傳播本病。死亡前,患犬有全身痙攣與共濟失調等症狀出現。

(三)麻痺期:有些患犬興奮期短或不存在,即進入麻痺期而不會狂亂咬人或動物。喉頭肌肉麻痺,流涎且無法吞嚥。下顎常下垂。麻痺很快波及全身,最後昏迷死亡。

二、貓之臨床症狀:

類似犬,但症狀比犬更狂躁。一般症狀出現後2-4日即全身麻痺而死亡。

三、牛、羊之臨床症狀:

症狀變異性大。許多牛發情不正常,上行性麻痺及皮膚失去知覺。吞嚥肌肉麻痺伴隨食道阻塞。患牛出現興奮,具攻擊性或無精打釆。聲音改變,流涎及磨牙。

四、豬之臨床症狀:

感染部位有局部刺激感,伴隨磨擦或咬的動作。常會攻擊人或其他動物,麻痺症狀出現後死亡。

五、家禽之臨床症狀:

患禽出現驚嚇、發出粗唳嗄聲,歇斯底里亂跑。攻擊其他鳥類、人或動物。2-3天後呈上行性麻痺後死亡。

六、人之臨床症狀:

潛伏期由15天到1年,平均40天,兒童或咬傷部位在頭部的病人潛伏期亦有短至10天者。病人有頭痛、抑鬱、體溫微升、神經質及焦慮,有時有昏睡、下痢及咬傷部位有麻木感。經過前驅症狀後,病人進入狂躁期或麻痺期。狂躁期病人有肌肉震顫、抽搐、腦膜及小腦受侵害之症狀,三至五天後即死亡。由於興奮過度(hyperexcitability),半數以上病人喝水時,咽喉部肌肉有疼痛性痙攣,導致恐水症(hydrophobia),唾液外流。病人有抽搐及劇烈咬合的動作,死於興奮高峰期。約有20%病人會有麻痺期,出現肢體半癱或上行性麻痺。不論上述那一型病人,最後皆死於心肌炎或心肺衰竭。

潛伏期

自然感染病例潛伏期的長短差異大,大部分為1週到1年,平均1-2個月。而多數犬在感染後21-80天內發病,但是潛伏期可以很短或更長;發病後約5-7天死亡。

診斷

一、臨床診斷

基於咬傷或與帶病毒蝙蝠接觸等病史,配合臨床症狀,做出臨床診斷。

二、實驗室診斷

(一)實驗動物接種:以剛出生或離乳小白鼠行顱內接種10%疑似病例的腦組織液,10至20天發病後判定,但缺點是時間長,須觀察30天。

(二)FA標示法:本法較準確又快速,可以檢測腦組織中的狂犬病毒抗原。此外亦有用免疫酵素染色法來診斷,效果亦不錯。

(三)病毒分離:分離病毒後再以免疫螢光抗體法標示,準確率接近100%。

(四)組織病理學檢查:腦組織切片檢查神經元細胞質中是否有奈格利小體(Negri body),但是檢出率約在70%-80%之間。

(五)RT-PCR方法並不建議當作例行診斷用。而且這種技術只限定在例行診斷狂犬病的國家參考實驗室中實施,當作在特殊情況下確診的流行病學調查。

三、病理學診斷

(一)動物:肉眼病變常見犬的體表有外傷或擦傷。口腔和咽喉黏膜充血、出血和潰瘍,胃空虛有毛髮、石塊、木片。狂犬病病變主要在中樞神經系統,並且變化多端,必需要借助顯微鏡檢查。

組織病變可能只是神經元早期壞死及出現特別的細胞質內嗜酸性奈格利小體(Negri body)。有些病例,造成廣泛性非化膿性腦膜腦炎;包括圍管現象(perivascular cuffing),噬神經結節(neuronophagic nodules)及神經元壞死。這些病變尤其出現在腦幹(brain stem)、海馬角(hippocampus)及半月神經節(Gasserian ganglion)。神經元細胞質內出現嗜酸性奈格利小體,這些包涵體常在患犬的海馬角及患牛小腦的蒲金氏細胞(Purkinje cells)中出現。唾液腺上皮細胞、胃黏膜壁細胞、胰腺腺泡上皮、腎小管上皮、腎上腺髓質細胞可能出現變性或壞死。在人類,心肌炎常是狂犬病的併發症,心臟外觀無異樣,切片下卻可見肌纖維壞死伴隨淋巴球、巨噬細胞及少量嗜中性球浸潤。

(二)人:組織病理可見腦部有嚴重水腫及血管鬱血現象,淋巴細胞聚集在腦幹內的動靜脈周圍。廣泛性的神經元退化且呈現染色質溶解、嗜神經細胞和神經膠細胞結節等現象,甚至在嚴重的病例中會出現菱腦(中腦、第四腦室底部,特別在延髓處)有炎症反應發生,且於基底神經節、脊髓、和背根神經節亦可能受到影響,奈格利小體出現於海馬腳及小腦浦金氏細胞,但此處通常沒有伴隨炎症反應發生。

預防與控制

一、預防

本病預防重於治療,一般罹患動物因為經由唾液中排毒,對人類或其他動物造成威脅,因此罹患動物應實施撲殺或安樂死,並送檢腦組織。預防措施需注意下列事項:

(一) 避免接觸高危險群動物:如吸血蝙蝠及可能帶病毒的野生動物,如臭鼬(skunks)、狐狸(foxes)及浣熊(raccoons)等。

(二) 確實實施疫苗注射:疫區犬貓一定要嚴格執行預防注射,臺灣地區雖然是少數仍然沒有狂犬病的地區,但鄰近許多國家都是疫區,更應時時存有防疫即防災的心理,做好全面犬貓預防注射狂犬病疫苗,犬貓在三至六月齡應注射第一劑疫苗,以後每年定期補強注射,以保障國人與動物的健康。

(三) 人類免疫:由於工作與職業關係,某些高危險群工作的人們,如獸醫師與野生動物園工作人員等,應接受狂犬病疫苗預防注射。

(四) 防疫措施

為了預防、控制及清除狂犬病,必須由WHO、OIE及各國政府充分了解聯手合作的必要性,才能將這古老又威脅人類和動物的疾病的根除。而且基於動物倫理、生態及經濟的考量,為防治本病而採取大規模的動物撲殺,已不再被國際所接受。因此其具體可行的措施方案,參考2005年6月於烏克蘭基輔召開的第一屆歐洲狂犬病國際會議的結論,可分成下列幾個方向:

二、流行病學

1. 加強狂犬病在全球的監控,這項工作首先必需獲得各國政府重視,並參考WHO及OIE在技術上的建議。

2. 有效的監控系統必需涵蓋外表健康疑似及確診的動物病例。以捕獵動物為主的監控方式,已不足以反應疾病是否存在。

3. 建立實驗室確診技術及有效迅速的人類及動物通報系統,將收集的資訊整理分析並分享相關單位。另外需建立安全快速的病材到實驗室的運輸網。每個國家都需要成立一個狂犬病資訊收集中心。

4. 狂犬病的流行病學研究需要投入更多的計劃,包括對犬、猫、狐、浣熊、及蝙蝠等野生動物。並支持釐清儲主與病毒彼此適應性的研究。

5. 避免難以控制又具感受性動物的遷移。

6. 鄰近國家間應彼此充分協調與合作。

7. 狂犬病國家的認定應由WHO及OIE為之。

8. 例行舉辦研討會,經驗交流與互換資訊。

三、動物狂犬病控制

1. 建立國家動物狂犬病的流行病學調查,其監控應依據WHO及OIE建議。

2. 必需有長期且穩定的狂犬病控制策略,定期更新且將資訊透明化。

3. 透過國際合作及尋求充足財源支持。

4. 犬狂犬病的撲滅,需借助大規模的預防注射。

5. 口服疫苗除了應用於野生動物及帶源動物的控制外,亦可考慮用於阻斷流浪犬感染狂犬病。而且選擇的疫苗必需考慮其有效性及安全性。食餌疫苗應有生物標記(bio"新細明體">

6. 建立口服疫苗銀行,以備緊急防疫需要。

7. 開發陸生動物口服疫苗/食餌/運輸系統。

8. 成功的狂犬病監控及清除,必需有完整追踪計劃配合。

9. 在狂犬病非疫區國家,衛生與獸醫部門應提高警覺。

四、人類狂犬病預防

1. 預防人類感染狂犬病,應依WHO建議方法。

2. 對於狂犬病非疫區,應強化醫療機構對本病的認知,包括最近器官移植導致發生狂犬病的案例。

3. 增加人類感染狂犬病致病機序研究。

4. 衛生與獸醫部門應充分合作及交換資訊。

5. 生產被動免疫所需要的狂犬病免疫球蛋白。

6. 在高危險群的人接種疫苗,應有清楚的規定與指引。

7. 雖然處置得當,感染後的預防被認為有充足的保護效果,但是傳統的疫苗是否對所有的狂犬病毒属均有交义保護或中和作用,應加以評估。

8. 訓練並培養有經驗的狂犬病診斷人員。

五、蝙蝠狂犬病

1. 建立完整的蝙蝠狂犬病監控計劃。

2. 監控需涵蓋被動的監控(有病或死亡的蝙蝠收集)及主動的監控(包括野生動物醫院及捕捉的蝙蝠,收集其血液和唾液)。而捕捉蝙蝠應針對高危險群來進行。

3. 建立蝙蝠狂犬病毒的基因序列及比對。

4. 流行病學數據指出,摧毁整個陽性蝙蝠族群,對控制狂犬病是無效的,而且也應避免這種破壞生態平衡的措施。較具體可行的方法,應採取2.的方式。

5. 蝙蝠的採樣程序應统一且標準化,所有工作人員應事先施打狂犬病疫苗。

6. 所有死亡蝙蝠(不管品種)都應該送國家狂犬病實驗室診斷。腦採樣可利用細針自眼眶抽取,以避免破壞頭顱而影響品種的認定。所有陰性結果亦應公佈。

7. 研究蝙蝠的動態、分佈、病毒感染的流行病學及致病機序。

8. 了解蝙蝠狂犬病傳染給其他的家畜或野生動物的情況。

公共衛生

本病為致死性高危險性高的重要人畜共通傳染病,而鄰近的許多國家都是疫區,因此預防工作極為重要,必需要建立全民防疫共識,徹底執行防疫及檢疫工作,才能使國人與動物遠離狂犬病的威脅。

(OIE及甲乙丙通報傳染病, 2008)

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